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Analyses de sang

Du don à l’industrie

La transfusion sanguine en France depuis les années 1940
Sophie Chauveau
p. 74-89

Résumés

L’histoire de la transfusion sanguine en France des années 1940 aux années 2000 est exemplaire de la transformation du statut du sang sous l’effet des découvertes scientifiques, des innovations thérapeutiques et des attentes des médecins et des malades. Parce que le sang ne peut être vendu, il incombe à l’État d’organiser la transfusion de manière à préserver le don du sang bénévole, anonyme et gratuit. Le changement technique, l’essor de nouvelles thérapeutiques, le risque sanitaire ont imposé des réformes, depuis les années 1990, qui positionnent aujourd’hui la transfusion entre l’État et le marché.

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Texte intégral

1Parmi les activités et les représentations associées au sang, la transfusion sanguine s’inscrit de manière remarquable dans l’imaginaire collectif. Plusieurs images s’imposent lorsqu’on évoque la transfusion sanguine. La première est celle de la collecte, fondée sur le don du sang. Aujourd’hui, les invitations au don sont faites à l’initiative de l’Établissement français du sang (efs). Jusqu’à une période récente toutefois, ce sont les associations de donneurs de sang qui ont pris en charge la promotion de ce geste et les appels à la générosité. La collecte de sang est la première activité des établissements de transfusion sanguine, elle est à l’origine de l’organisation de cette pratique dès l’entre-deux-guerres.

2La poche de sang, suspendue à la potence de perfusion, utilisée en transfusion à l’hôpital est une autre image qui vient à l’esprit. Le recours à la transfusion est impératif pour faire face à des hémorragies et en réanimation : la pratique transfusionnelle a été élaborée par les médecins des armées et les obstétriciens au début du xxe siècle. Au fur et à mesure que les composants du sang ont été identifiés, les usages thérapeutiques des dérivés sanguins se sont précisés. La transfusion est toujours nécessaire pour permettre la restauration volumétrique dans l’organisme en traumatologie et en chirurgie. Il existe également de nombreux dérivés sanguins utilisés comme adjuvants en oncologie. Par ailleurs, les maladies du sang comme l’hémophilie sont traitées avec des produits sanguins.

3Enfin, le scandale est associé à l’histoire récente de la transfusion sanguine. Dans les années 1980, la transmission du virus du sida et du virus de l’hépatite C est à l’origine d’une crise sanitaire majeure, ébranlant l’organisation de la transfusion sanguine et le fonctionnement de l’administration de la santé en France. La suspicion entache désormais l’acte transfusionnel – même si, par le passé, des risques sont déjà apparus, comme celui de la transmission de la syphilis ou de l’hépatite B. Aujourd’hui encore, le geste transfusionnel n’est pas dénué de risques : la contamination bactérienne ou l’erreur de compatibilité entre donneur et receveur sont toujours possibles.

4Ces différentes représentations reflètent les mutations qu’a connues la transfusion sanguine en France au cours du xxe siècle. Dans la première moitié du xxe siècle, la transfusion sanguine est une activité de collecte : il s’agit de disposer du sang nécessaire pour secourir des blessés et des accouchées. Ce sang n’est pas conservé : les donneurs sont sollicités en urgence. À la faveur des progrès réalisés en hématologie, il devient possible de conserver le sang puis d’en séparer les composants pour des usages bien définis. Néanmoins, jusqu’à la fin des années 1960, la transfusion sanguine en France est organisée autour des activités de collecte. La diffusion de techniques de prélèvement spécifique telles que la plasmaphérèse et l’élaboration de procédés permettant d’obtenir des dérivés sanguins à usage thérapeutique plus performants contribuent, dans les années 1970, à l’épanouissement d’une industrie des dérivés sanguins. Cette industrialisation s’effectue en dépit d’une organisation peu adaptée et des résistances des donneurs de sang qui redoutent des dérives commerciales. La crise du sang contaminé, dans les années 1980, est à l’origine d’une réorganisation de la transfusion sanguine en France. Ces transformations récentes favorisent l’insertion des activités de transfusion sur le marché des soins et des agents thérapeutiques.

5Ainsi, les activités de transfusion sanguine en France, longtemps associées au don, relèvent depuis les années 1990 des industries du vivant. Ce bouleversement invite à s’interroger sur le statut même des produits sanguins : le flacon de sang offert par un donneur appelé en urgence est aujourd’hui remplacé par des poches plastiques et des solutés injectables dont l’origine sanguine n’est pas toujours aisée à concevoir. S’agit-il toujours de sang ? Ne faut-il pas plutôt parler de médicament ? L’histoire de la transformation du sang en produits thérapeutiques est une autre manière d’expliquer comment la transfusion sanguine fondée sur le don est devenue une industrie.

De la collecte à l’industrie

6Le développement de la transfusion sanguine doit beaucoup aux progrès de la médecine réalisés en temps de guerre. Pendant la Première Guerre mondiale, les techniques de bras à bras et les procédés de conservation du sang favorisent un recours plus systématique à la transfusion, d’autant plus que l’identification des groupes sanguins en 1901 par Karl Landsteiner rend la pratique plus sûre (Ruffie & Sournia 1996 ; Picard & Schneider 1996). Le recours à la transfusion dépend de la bonne volonté des donneurs : il s’agit dès lors de susciter la générosité et de l’organiser au mieux. Au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, les pouvoirs publics ont bien saisi tout l’intérêt de la transfusion sanguine, tout en se refusant à prendre en charge cette activité qu’ils confient à des associations. Cette délégation d’une mission de service public n’est pas propre à la transfusion sanguine : c’est sur un modèle très ressemblant qu’est organisée en France la collecte des organes (Chauveau 2009c). À partir des années 1960, les découvertes en hématologie et en immunologie ouvrent des perspectives nouvelles pour la transfusion.

7La collecte, la préparation et la distribution du sang sont effectuées par des établissements majoritairement placés sous le régime de la loi de 1901 sur les associations, les autres centres de transfusion sanguine se trouvant gérés par un budget annexe hospitalier. Il n’existe pas de financements alloués par l’État aux organisations de transfusion sanguine, ni de contrôle de leur gestion par les pouvoirs publics. L’organisation de la transfusion sanguine relève jusque dans les années 1990 d’un « tiers secteur » (Gadrey 2000) : l’économie de la transfusion sanguine n’est ni un marché, ni un monopole de l’État. Le modèle associatif apparaît comme le plus approprié pour une activité qui ne doit pas dégager de profits (Mangematin & Thuderoz 2003).

Le don du sang

8Le recrutement de donneurs de sang est la source même des premières organisations de transfusion sanguine. Dans les années 1920, Arnault Tzanck fonde à Paris avec des obstétriciens et des chirurgiens l’œuvre de la Transfusion sanguine d’urgence, pour disposer à tout moment de donneurs de sang. Ce système mis en place dans les hôpitaux parisiens est également adopté dans de nombreuses villes de province. Les donneurs sont dédommagés parce qu’ils acceptent de venir en urgence, de jour comme de nuit. Nombre d’entre eux appartiennent aux professions médicales. La police et les pompiers fournissent également des contingents importants. L’élargissement du cercle des donneurs permet un accroissement rapide du nombre des actes : huit cents transfusions à Paris en 1928, plus de cinq mille en 1935. Les donneurs sont inscrits sur des registres en fonction de leur groupe sanguin, ils se soumettent à des examens réguliers dont le dépistage de la syphilis (Loubet 1983). Dans les années 1930, les procédés de conservation du sang se perfectionnent : le sang prélevé est directement mis au contact de citrate de soude. Cela permet de ne plus dépendre du seul don en urgence et d’accroître la sécurité des transfusions. Le recours au sang conservé bouleverse les règles du don : le dédommagement du donneur appelé en urgence ne se justifie plus aux yeux de plusieurs médecins de la transfusion (Jeanneney & Rigenbach 1940).

9Au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, les donneurs de sang réguliers commencent à se regrouper au sein d’amicales et d’associations. Ce mouvement associatif ne concerne qu’une minorité des donneurs de sang : il est assez influent toutefois pour imposer la règle du don du sang volontaire, bénévole et anonyme. Cette économie morale (Fassin 2009) de la transfusion inscrite dans la loi du 21 juillet 1952 l’emporte d’autant plus aisément que les pouvoirs publics n’entendent pas organiser eux-mêmes ni financer les activités transfusionnelles (Chauveau 2007 : 95). Au don du sang non rémunéré correspond une organisation fondée sur l’absence de profit : seules les opérations de conservation et de préparation des produits sanguins font l’objet d’une tarification, sous la forme de prix de cession. Les donneurs de sang sont récompensés de manière symbolique par des médailles et des décorations : cela donne au don du sang une dimension civique, qui va de pair avec l’absence de profit (Hermitte 1996 : 94-95 ; Chauveau 2009a).

10Les associations de donneurs de sang jouent un rôle majeur dans la collecte de sang. Ce sont elles qui font de la propagande en faveur du don, qui convoquent les donneurs, qui organisent localement les collectes en obtenant la mise à disposition de locaux publics comme les gymnases ou les salles des fêtes, avant que les établissements de transfusion sanguine n’aient leurs propres locaux. De ces associations dépend donc en partie le succès des collectes : elles contribuent à la satisfaction des besoins de la nation et obtiennent à ce titre des subventions, tout en revendiquant un droit de regard sur l’organisation de la transfusion (Chauveau 2007 : 208 et sq.). Les donneurs sont représentés au sein des conseils d’administration des associations qui gèrent les établissements. En outre, dès la fin des années 1940, les associations de donneurs de sang se dotent d’une fédération nationale. Cette instance promeut à partir de 1950 le don bénévole et gratuit : elle défend à ce titre la gratuité de la délivrance des produits sanguins. Les associations de donneurs de sang sont des collaboratrices des organisations de transfusion sanguine et défendent en même temps une éthique à laquelle doivent se soumettre les établissements.

L’organisation de la transfusion sanguine

11La loi du 21 juillet 1952 sur l’utilisation thérapeutique du sang humain, de son plasma et de leurs dérivés instaure un monopole médical sur ces produits : seul un médecin est habilité à prélever le sang et à préparer des produits sanguins, dans un établissement agréé par le ministère de la Santé. Les produits sanguins ne peuvent être délivrés que sur ordonnance médicale, et sont entreposés dans un lieu agréé par le ministère. Ces produits sont contrôlés à la demande du ministère et sont soumis à ce titre à la loi du 1er août 1905 relative à la fraude. C’est le ministère de la Santé qui arrête les prix auxquels sont délivrés les dérivés sanguins, pour lesquels il ne peut être fait aucune publicité. La loi définit ainsi un cadre général pour la transfusion sanguine : l’absence de profit et le monopole médical. En fait, la loi entérine des pratiques initiées dès la fin du second conflit mondial. Le principe du don bénévole n’est pas inscrit dans la loi de 1952 : il découle de l’application de la loi et surtout des règles tacites déjà adoptées par les donneurs et les transfuseurs. En un sens, la loi consacre le bénévolat (Hermitte 1996) et le modèle d’organisation promu par les médecins de la transfusion.

12Ce sont en effet des médecins qui sont à l’origine des établissements de transfusion sanguine. L’ouverture de ces centres se fait de manière spontanée, bien qu’il y ait eu des tentatives d’organisation à l’échelle du territoire dès la fin de la guerre, en particulier à l’initiative du Service de santé des armées. La diffusion des techniques de conservation du sang permet de planifier les collectes au sein des établissements ou bien dans des lieux publics. Les Journées du sang, dont la première édition se tient à Vincennes en 1949, sont l’occasion de mobiliser les donneurs dans des agglomérations qui ne disposent pas encore de centre de transfusion. La priorité est en effet de disposer du sang nécessaire pour répondre à des besoins croissants. Des centres départementaux puis régionaux voient le jour à la fin des années 1940 (Chauveau 2007 : 57 et sq.). Les centres régionaux de transfusion sanguine remplissent des fonctions de recherche et de contrôle des produits sanguins, ils fabriquent les dérivés les plus complexes et certains d’entre eux procèdent à la dessiccation du plasma, puis plus tard à son fractionnement. À Paris, les activités de transfusion sanguine sont également prises en charge par les centres et les postes de l’Assistance publique et des Hôpitaux de Paris, dont les besoins sont considérables.

13En 1949, le Centre national de la transfusion sanguine (cnts) s’installe rue Alexandre-Cabanel à Paris. Cet établissement est régi par une association loi 1901 qui réunit des membres de l’œuvre de la Transfusion sanguine d’urgence et des administrateurs de la Caisse nationale d’assurance maladie. Il a pour vocation la collecte du sang, la préparation de produits sanguins et leur distribution, mais aussi la recherche sur les dérivés sanguins, la préparation des sérums-tests utilisés pour les groupages sanguins, et enfin la formation des médecins de la transfusion grâce à la publication de la Revue d’hйmatologie. En revanche, le cnts n’a pas pour mission d’organiser les activités de la transfusion à l’échelle du territoire national, ni de diriger l’ensemble des établissements. Toutefois, le directeur du cnts siège de plein droit au sein de la Commission consultative de la transfusion sanguine, une instance qui réunit des responsables de centres de transfusion et des représentants du ministère de la Santé. Cette commission délivre les agréments aux centres, elle est consultée pour toutes les questions concernant la transfusion, et, de fait, jusque dans les années 1990, elle est l’instance qui oriente, sinon dirige, les activités transfusionnelles en France. C’est cette commission qui fixe dès 1947 les attributions des centres de transfusion sanguine : la collecte et la délivrance de sang, la publicité en faveur du don, confiant à ces établissements une mission de service public.

14Enfin, aux côtés de ces établissements, il existe une industrie privée des dérivés sanguins. L’Institut Mérieux à Lyon et la société Diamant, filiale des laboratoires Roussel, commercialisent en France des dérivés du plasma : ces sociétés dominent le marché des gammaglobulines délivrées en pharmacie. Ces entreprises contribuent à la diversification de l’offre de produits sanguins, qui constitue un véritable défi pour les établissements de transfusion dès les années 1960 (Chauveau 2007 : 326-330).

Du sang aux dérivés sanguins

15Les découvertes scientifiques et la diffusion de techniques nouvelles permettent dès les années 1950 de diversifier l’offre de produits sanguins tout en améliorant les procédés de préparation. Les historiens des sciences parlent d’un processus de « molécularisation » pour désigner ces transformations qui concernent à la fois la recherche fondamentale, la production industrielle et les usages thérapeutiques (Gaudillière 2002). Dans le cas du sang, cette transformation conduit à un usage croissant des dérivés sanguins, tels que l’albumine ou les facteurs anti-hémophiliques, au détriment du sang complet. Ces changements ont des conséquences multiples. Tout d’abord, la collecte de sang doit être de plus en plus adaptée à ces besoins spécifiques. À la fin des années 1960, les procédés de plasmaphérèse et de cytaphérèse permettent de ne recueillir que certains composants du sang. La collecte devient plus rationnelle et elle peut être programmée. Par ailleurs, nombre de dérivés sanguins tendent à ressembler de plus en plus à des médicaments en raison de leurs indications et de leur présentation qui ne laissent plus deviner leur origine sanguine. C’est l’économie même de la transfusion sanguine qui est bouleversée par la possibilité offerte de rechercher la plus grande valorisation possible de la poche de sang en en extrayant le plus grand nombre de dérivés.

16L’industrialisation progressive de la préparation des dérivés sanguins se manifeste par l’apparition de nouvelles conditions de production. Les opérations de groupage sanguin sont peu à peu automatisées pour pouvoir traiter un plus grand nombre de prélèvements sanguins, puis elles sont informatisées pour parvenir à gérer un nombre croissant de données. Plusieurs centres régionaux s’équipent pour le fractionnement du plasma, opération préalable à l’obtention de la plupart des produits dérivés (Chauveau 2007 : 291-318).

17Les établissements de transfusion sanguine offrent ainsi à la fin des années 1960 plusieurs types de produits. Les sérums-tests sont nécessaires aux opérations de groupage : ce sont principalement les sérums qui permettent d’identifier les groupes sanguins du système abo. Les concentrés de globules rouges et les concentrés de plaquettes sont parmi les produits labiles les plus importants, leur durée de conservation est limitée dans le temps. Enfin, les dérivés du plasma ou « produits stables » réunissent l’albumine, le fibrinogène, les facteurs anti-hémophiliques ou encore les gammaglobulines. Ces produits stables sont ceux dont les prix de cession sont les plus élevés en France. Leur préparation présente plusieurs traits communs avec la production de médicaments, tandis que l’obtention des produits labiles requiert une organisation à même de répondre au mieux à une demande aléatoire à partir d’une ressource, le sang, dont la disponibilité est toujours difficile à prévoir. Cette double dimension de la transfusion sanguine pose des problèmes de gestion de plus en plus difficiles à résoudre à partir des années 1970. C’est ainsi que la multiplication des dérivés sanguins exige, de la part des organisations, de nouvelles adaptations.

Une organisation sous tension

18Au cours des années 1970 et 1980, la dimension industrielle des activités liées à la transfusion sanguine s’affirme : aux côtés des centres de transfusion départementaux principalement voués à la collecte, les centres de fractionnement, au nombre de sept, font véritablement figure d’établissements industriels. Cette hiérarchisation de fait de l’organisation de la transfusion sanguine pose cependant de nombreux problèmes. En premier lieu, l’industrialisation même de la transfusion est rendue nécessaire par la diffusion de nouveaux dérivés sanguins bien que cette évolution reste mal comprise des donneurs de sang. Ensuite, les pouvoirs publics continuent à se désintéresser de l’organisation des activités transfusionnelles, en dépit de nombreux signes de dysfonctionnement. La méconnaissance des risques propres à la transfusion sanguine et le jeu de la routine sont enfin quelques uns des facteurs à l’origine de l’affaire du sang contaminé.

La poussée des malades et la résistance  des donneurs

19Dès les années 1960, la préparation de dérivés sanguins destinés à soulager les hémophiles laisse entrevoir la possibilité d’améliorer les conditions de vie de ces malades. L’accès à ces traitements est de plus en plus perçu par les hémophiles comme une solution pour échapper à la maladie et au handicap. L’Association française des hémophiles joue un rôle déterminant dans le bouleversement de l’offre thérapeutique : les médecins membres de cette association promeuvent les nouveaux traitements et encouragent la mise en œuvre de protocoles inédits. La conception de ces traitements coïncide avec des aspirations nouvelles de la part des malades : désormais assurés d’atteindre l’âge adulte et de pouvoir à leur tour fonder un foyer, nombre d’hémophiles souhaitent acquérir la maîtrise de leur traitement et de leur maladie (Fillion 2009 ; Chauveau 2007 : 558-559). Ils demandent des produits faciles à transporter et à conserver : les premiers produits anti-hémophiliques devaient être gardés au froid et étaient assez encombrants. Au début des années 1970, la préparation de ces dérivés sous la forme de concentrés de facteur VIII – le facteur manquant chez les hémophiles – suscite l’espoir de traitements plus faciles, et même la conception d’un usage à titre préventif. Mais ce sont des produits très coûteux, qui consomment beaucoup de sang. Certains établissements sont assez favorables à l’essor de cette production, car elle offre la possibilité d’accroître les excédents financiers (Bastin, Stievenard & Vinchon 1977).

20Surtout, les exigences des hémophiles ne vont pas sans créer des tensions nouvelles entre l’Association française des hémophiles et les responsables de la transfusion sanguine. Pour ces derniers, ce n’est pas tant le choix thérapeutique qui pose problème mais plutôt l’incapacité des centres de transfusion à satisfaire les besoins en concentrés de facteur VIII. De plus, les médecins spécialistes de l’hémophilie ne sont pas d’accord sur la pertinence de ces nouveaux traitements. Quant aux hémophiles désireux d’utiliser les concentrés, ils n’hésitent pas à mettre en cause l’organisation même de la transfusion sanguine. Leur attitude est révélatrice de l’émergence de comportements nouveaux chez les malades, elle témoigne d’une autre représentation des dérivés sanguins, désormais considérés comme des médicaments à part entière (Rabeharisoa & Callon 1999 ; Barbot 2002 ; Chauveau 2007 : 575-577).

21Les donneurs de sang ne peuvent pas accepter que le sang soit transformé en une commodité : à leurs yeux, il s’agit d’une dérive de la transfusion sanguine qui tend à faire du corps humain un objet marchand. Les donneurs estiment que les efforts fournis pour la préparation des produits destinés aux hémophiles menacent doublement l’éthique du don bénévole. D’abord, ces produits requièrent des quantités importantes de sang, ce qui oblige à un effort soutenu de collecte. Ensuite, ces dérivés sont parmi les plus coûteux et pourraient être préférés à d’autres dérivés au prix de cession moins élevé : autrement dit, la tentation est grande pour les responsables de la transfusion sanguine de privilégier la valorisation financière de la poche de sang. Ces pratiques soulèvent l’indignation des donneurs de sang, qui estiment que leur don est dévoyé au profit d’une logique d’exploitation commerciale. Les associations de donneurs critiquent tout particulièrement la pratique des centres qui privilégient certains dons, comme les plasmaphérèses, au don de sang complet en fonction des besoins. L’importation de dérivés sanguins pour subvenir aux besoins des malades est aussi mal perçue (Chauveau 2007 : 546-547).

22À la fin des années 1970, les relations entre les représentants des donneurs et les responsables de la transfusion sanguine sont très tendues. Les associations de donneurs et les représentants des hémophiles sont unanimes pour dénoncer le mauvais fonctionnement des organisations de transfusion sanguine, en s’inquiétant en particulier des importations de produits destinés à satisfaire les besoins nationaux. Mais cette critique unanime ne doit pas dissimuler des divergences dans l’appréciation des faiblesses de l’organisation. Si les donneurs s’alarment des dérives commerciales de la transfusion sanguine, les hémophiles sont surtout inquiets de la capacité des établissements à offrir aux malades des produits efficaces (Chauveau 2007 : 550).

Les dysfonctionnements des organisations

23Entre 1960 et 1975, le nombre des transfusions sanguines décuple en France (Chauveau 2007 : 389) : c’est dire l’effort fourni par les centres de transfusion sanguine pour répondre à la demande en sang et leur capacité à suivre la croissance de la consommation. Au cours de la même période, les flux de produits sanguins à l’échelle du territoire se sont intensifiés : la région parisienne reçoit des poches de sang supplémentaires car les collectes locales ne satisfont pas l’ensemble des besoins des hôpitaux. En province, les centres de fractionnement sont aussi destinataires de poches de sang et de plasma. L’accroissement de ces échanges incite les pouvoirs publics à proposer des réformes pour mieux organiser la collecte de sang et rationaliser l’activité des établissements.

24Ces projets de réforme n’aboutissent pas. Ils se heurtent aux résistances des médecins de la transfusion sanguine : les plus puissants d’entre eux, à la tête des centres de fractionnement, n’entendent pas perdre leurs prérogatives et ont établi des relations féodales avec les établissements de transfusion locaux (Bastin-Vieillard 1977). Ces responsables se comportent en industriels, soucieux de la rentabilité de leur activité et des excédents qu’elle dégage. Mais ils doivent se plier à la contrainte des prix administrés. Ils privilégient les produits les plus demandés et les plus chers que sont les dérivés destinés aux hémophiles. Cette orientation de l’activité génère de nombreux déséquilibres. Premièrement, les opérations de fractionnement nécessaires à la préparation des concentrés de facteur VIII exigent des quantités de plasma très importantes. Ce plasma est issu pour partie de plasmaphérèses, et pour partie de dons de sang total : dans ce dernier cas, les produits labiles résiduels après la séparation d’avec le plasma ne sont pas toujours consommés et doivent être détruits. Deuxièmement, l’opération du fractionnement fournit le facteur VIII ainsi que de l’albumine, des gammaglobulines ou encore du fibrinogène. Ces autres produits issus du fractionnement ne sont pas autant demandés que le facteur VIII. Dans le cas des gammaglobulines, les organisations de transfusion sanguine accumulent des stocks considérables d’autant plus difficiles à écouler que ces dérivés sont commercialisés jusqu’au milieu des années 1970 par des entreprises privées (Chauveau 2007 : 404-415).

25Ces gaspillages ne sont pas le seul fait des établissements de fractionnement. En dépit de la règle de l’absence de profit, des formes de concurrence sont apparues entre les différents centres de transfusion : chaque établissement cherche à accroître ses excédents pour pouvoir financer ses équipements et constituer un peu de trésorerie. Cette concurrence ne peut pas s’exercer sur les prix, qui sont fixés par l’administration : elle est tributaire du volume d’activité. En outre, les établissements sont contraints par leur capacité de collecte. Toutes les activités permettant de valoriser la poche de sang sont spécialement recherchées. Tous les centres ne peuvent procéder au fractionnement, en revanche la préparation de concentrés de plaquettes, utilisés comme adjuvants dans le traitement de certains cancers, est considérée comme une activité plutôt lucrative – ce dérivé sanguin ayant le prix de cession le plus élevé –, malgré de nombreuses contraintes : la nécessité de disposer de débouchés à l’hôpital, l’impossibilité de conserver plus de quelques jours ces préparations (Chauveau 2007 : 425, 621). Le financement de ces équipements est cependant source de gaspillages : il faut collecter davantage dans l’espoir de céder davantage de plasma aux centres de fractionnement pour pouvoir investir dans la préparation de dérivés labiles plus recherchés.

26À la fin des années 1970, l’organisation de la transfusion sanguine française est accusée de gaspillages et d’incapacité à répondre à la demande. Ces dysfonctionnements sont le résultat d’une politique de prix inadaptée aux contraintes de la transfusion sanguine : la croissance des prix de cession est plus lente que le rythme de l’inflation, la détermination de ces prix encourage des formes de valorisation de la poche de sang qui sont sources de gâchis. Pourtant, le système de prix ne peut être seul incriminé. La gestion des activités de transfusion est partagée entre les pouvoirs publics et les dirigeants des établissements transfusionnels, ces derniers étant à la fois juges et parties. Par ailleurs, la nature même des activités soumet l’organisation de la transfusion à un écartèlement entre les dynamiques de l’entreprise – sa quête de rentabilité – et les règles de l’hôpital – son obligation de satisfaire une demande de soins. Ces difficultés s’aggravent au début des années 1980 (Chauveau 2007 : 650-652) : plusieurs établissements connaissent une crise financière, tandis que les solidarités qui liaient les donneurs aux centres de transfusion sont fragilisées par le refus de l’industrialisation de la part des donneurs.

La crise sanitaire

27Le risque lié à la transfusion sanguine est celui de la transmission d’une maladie infectieuse. Longtemps, la syphilis a été redoutée : c’est pour cela que les donneurs inscrits dans l’entre deux-guerres se soumettent régulièrement au test de Bordet-Wassermann. La sérologie de la syphilis est rendue obligatoire après la Seconde Guerre mondiale. Dans les années 1960, l’hépatite B devient un risque courant associé à la transfusion. Toutefois, la survenue de formes fulminantes de cette hépatite et l’identification, au milieu des années 1960, de l’antigène responsable entraînent la mise en place dès 1971 (Chauveau 2007 : 456-457) d’un dépistage obligatoire. De fait, en France, les médecins et les professionnels de la transfusion sanguine sont habitués à écarter les risques en recourant à des tests de dépistage, c’est-à-dire en d’autres termes, en pratiquant une sélection fondée sur la biologie.

28L’irruption du sida au début des années 1980 invalide l’ensemble de ces pratiques. La nécessité de sélectionner les donneurs s’impose au cours de l’année 1983, lorsque s’accumulent les preuves d’une transmission par le sang de l’agent infectieux, avant même qu’il ne soit identifié. L’absence de test de dépistage du sida oblige à procéder à une sélection des donneurs à partir d’un questionnaire. Cette procédure se révèle peu efficace, dans la mesure où elle est mal respectée. En outre, le questionnaire jette une suspicion nouvelle sur les donneurs dans un contexte imaginaire où l’on présuppose que le sang, parce qu’il est donné, ne saurait être vicié, à l’inverse du sang vendu, susceptible d’être corrompu – la vente de sang et de plasma étant le fait de populations démunies, et dès lors en mauvaise santé. Ces préjugés expliquent en grande partie l’attitude du corps médical et des associations de donneurs de sang au début des années 1980 (Titmuss 1997 ; Anderson & Snow 1994). Au même moment, l’observation de cas de transmission du sida par la voie sanguine remet en cause l’utilisation de produits dérivés du sang, en particulier pour soigner les hémophiles. L’absence de certitudes, les rapports de force entre les médecins, les pouvoirs publics, les malades et les donneurs et enfin le jeu des routines administratives sont à l’origine de plusieurs décisions, prises en 1985, concernant les produits distribués aux hémophiles et le calendrier du dépistage obligatoire du sida pour chaque don du sang (Chauveau 2007 : 704-721).

29L’épidémie de sida révèle les défaillances de l’organisation de la transfusion sanguine et de l’admi-nistration de la santé. La crise du sang contaminé oblige à repenser l’éthique de la transfusion en France. En effet, l’appréhension du risque dépend de la position des acteurs dans l’économie de la transfusion. Dans les entreprises productrices de dérivés plasmatiques, la satisfaction du malade (ou du client) exige que le plus grand soin soit apporté au produit : très tôt, ces entreprises utilisent des procédés pour inactiver le virus du sida, tout en sélectionnant les donneurs par des entretiens, puis des tests de dépistage lorsque ceux-ci deviennent disponibles. En revanche, les établissements qui collectent le sang et dépendent du don de bénévoles doivent à tout prix ménager leurs ressources : il leur est très difficile d’imposer des règles de sélection, le seul fait de donner le sang étant perçu comme un gage de qualité (Healy 2006 : 87-109). L’affaire du sang contaminé en France – dont les aspects médiatiques et juridiques ne nous intéressent pas ici – est le point de départ de la réforme des organisations de transfusion sanguine et de la mise en œuvre d’une nouvelle économie.

Une nouvelle économie du sang

30En apparence, l’éthique de la trans-fusion n’est pas affectée par la réorganisation des activités trans-fusionnelles. Le caractère bénévole, anonyme et gratuit du don du sang est reconduit dans la loi du 4 janvier 1993. La nouvelle organisation de la transfusion aboutit à une nationalisation du sang : la collecte est confiée à des établissements dépendant de l’État. En revanche, le statut des dérivés sanguins change : tandis que les produits labiles sont considérés comme des substances issues du corps humain, les produits stables sont assimilés à des médicaments. Les nouvelles structures mises en place à partir des années 1990 répondent aux exigences de sécurité. Elles participent également au processus de « commodification » du corps humain.

La réforme des organisations

31En 1922, la création de l’Agence française du sang (afs) répond aux exigences de sécurité sanitaire (Tabuteau 2006 ; Girard 1997). Le nouvel établissement a autorité sur l’ensemble des centres de transfusion sanguine : grâce à son corps d’inspecteurs, il s’assure du respect des règles relatives au prélèvement sanguin, au contrôle, à la préparation et à la distribution des produits sanguins. Les pouvoirs publics ont fait le choix de confier à une agence la réorganisation de la transfusion sanguine : cette nouvelle structure dispose d’une liberté d’action que n’avait pas le ministère de la Santé. Désormais, la gestion des activités transfusionnelles est prise en charge par des hauts fonctionnaires et des médecins.

32Au-delà de la transformation des organisations, la réforme engagée doit permettre d’accroître la sécurité des produits sanguins, et de mieux gérer les activités liées à leur collecte et à leur distribution. La transfusion sanguine est conçue comme un service public relevant de l’offre de soins, au même titre que l’hôpital. Dès le milieu des années 1990, les schémas d’organisation territoriale sont introduits pour rationaliser la collecte et la préparation des produits sanguins. Si les lieux de collecte restent nombreux, les tâches de qualification des poches de sang, à savoir les principaux tests de dépistage et les opérations de groupage sanguin, sont effectuées dans un nombre réduit d’établissements. Enfin, la création des réseaux d’hémovigilance permet de réagir en cas d’incident et facilite la recherche des causes d’incidents ou d’accidents (Chauveau 2007 : 775-802).

33Cette tutelle de l’État est renforcée en 1998. L’Établissement français du sang (efs) qui succède à l’afs est l’opérateur unique pour la collecte, la qualification et la distribution des produits sanguins labiles. Le contrôle des produits sanguins est désormais confié à l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (afssaps). La « nationalisation » de la transfusion sanguine se caractérise par la mainmise de l’efs sur la promotion du don et par le recul de l’influence des associations de donneurs. Toutefois, une partie des activités de la transfusion échappe à ce monopole : le sang est étatisé tandis que les dérivés plasmatiques deviennent des médicaments presque comme les autres.

Une « commodification » des produits sanguins ?

34Les réformes engagées au début des années 1990 ne sont pas seulement provoquées par l’affaire du sang contaminé. Elles résultent plus largement d’un bouleversement de l’économie des produits sanguins et partant, du statut de ces produits, que l’on désigne par le terme « commodification » (Waldby & Mitchell 2006). Ce processus désigne la transformation, par la mise en œuvre de techniques spécifiques, d’une ressource en un bien d’usage, son introduction sur le marché et son changement de statut – ce qui pose par ailleurs des questions d’ordre éthique. Depuis les années 1970, ce processus est à l’œuvre pour les fractions plasmatiques. Plusieurs industriels sont présents sur le marché des dérivés du plasma, des firmes américaines comme Cutter ou Baxter, des firmes européennes comme l’autrichien Immuno. La concurrence entre ces entreprises a entraîné une baisse régulière des prix des dérivés plasmatiques et en particulier des traitements de l’hémophilie. Au début des années 1980, les produits proposés par les établissements français aux hémophiles sont parmi les plus chers et sont fournis en quantités insuffisantes.

35Ce contexte va en quelque sorte servir la volonté de réforme de la transfusion sanguine dès le milieu des années 1980. Tout d’abord, une nouvelle politique des prix est appliquée pour favoriser les dérivés sanguins les plus sûrs tout en restant compétitif. Les prix des produits labiles connaissent une hausse régulière tandis que ceux des produits stables tendent à décroître : les baisses les plus significatives concernent les dérivés jugés les moins fiables sur le plan sanitaire (Chauveau 2007 : 752-759). Ensuite, le statut des dérivés sanguins stables est modifié pour être en accord avec la législation européenne. Depuis les années 1960, le statut des produits sanguins fait débat dans les instances européennes. En 1989, une circulaire européenne assimile les dérivés plasmatiques aux médicaments. Ces produits relèvent dès lors de la réglementation spécifique au médicament et doivent notamment être revêtus d’une autorisation de mise sur le marché pour être commercialisés. La transposition de cette circulaire en droit français se heurte à l’hostilité des associations de donneurs, qui y voient une dérive commerciale de la transfusion. Enfin, une structure nouvelle est mise en place pour la préparation et le commerce de ces dérivés sanguins stables. Le Laboratoire français du fractionnement (lfb) voit le jour en 1993. Il prépare les dérivés plasmatiques à partir du sang collecté en France. Il développe également des biotechnologies appliquées aux produits sanguins. Le lfb incarne en quelque sorte la commodification du sang, puisque cette institution travaille à la conception de nouveaux dérivés qui ont un statut de médicament et sont commercialisés comme les autres produits de santé.

Entre l’État et le marché

36Les bouleversements des activités de transfusion sanguine en France s’expliquent par la transformation même des usages du sang. Aujourd’hui, la consommation d’unités de sang en perfusion a considérablement reculé tout en se diversifiant. Le sang n’est pratiquement plus utilisé tel quel. L’action de l’État vise à garantir la sécurité des approvisionnements, c’est-à-dire à disposer de sang en suffisance et de sang strictement contrôlé – même s’il faut admettre l’existence d’un risque résiduel en transfusion.

37Pour autant, l’économie de la transfusion est-elle si différente aujourd’hui, comparée à sa situation cinquante ans plus tôt ? Le don du sang demeure en France le seul moyen d’obtention du sang pour des usages thérapeutiques. Les attributions des différents acteurs ont été modifiées. L’État n’est plus ni celui qui autorise les établissements à fonctionner, ni celui qui alloue des fonds au cnts, ni non plus celui qui fixe les prix : il est devenu opérateur de la collecte du sang en France et il en organise à sa guise les modalités. Les médecins ne sont plus en position de responsabilité économique et médicale : leur rôle a été ramené à leur mission première, la collecte et la distribution des dérivés. Les malades ne sont plus seulement demandeurs de produits innovants, ils souhaitent aussi des garanties en matière de sécurité. Enfin, les donneurs sont les gardiens de l’éthique et d’une ressource irremplaçable. Au prix d’une crise sanitaire qui a durablement marqué les esprits, la transfusion sanguine en France a acquis les caractères d’une industrie. Cette activité se fonde néanmoins sur une économie originale en restant dépendante du don du sang, au nom des représentations et des valeurs associées au sang.

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Pour citer cet article

Référence papier

Chauveau S., 2011, « Du don à l’industrie. La transfusion sanguine en France depuis les années 1940 », Terrain, n° 56, pp. 74-89.

Référence électronique

Sophie Chauveau, « Du don à l’industrie », Terrain [En ligne], 56 | mars 2011, mis en ligne le 01 janvier 2014, consulté le 18 octobre 2017. URL : http://terrain.revues.org/14179 ; DOI : 10.4000/terrain.14179

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Auteur

Sophie Chauveau

Université Lumière Lyon-ii, Laboratoire de recherche historique Rhône-Alpes, Lyon

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